地址：黑河市通江路77号
（黑河市教师发展学院心理教研室）
电话：0456-96311, 6762109
QQ群：173566769
在线咨询（微信）：13763701856,
13039769649,
13845698164
各分会、有关单位及全体会员：
为推进我市心理服务工作，培养、储备一批心理专业人才，扩大我会会员队伍，我会经研究决定在全市范围内组织开展对心理工作人员、机构调查登记工作，现将有关事宜通知如下：
一、心理工作人员的调查范围：
此次调查登记对象包括以下人员：
（一）大、中、小学等各类学校的心理健康教育教师；
（二）各部门、单位从事心理工作的人员；
（三）有“心理咨询师职业能力评价证书”的心理咨询师；
（四）有“国家心理咨询师职业资格证书”的人员；
（五）有其他国家承认心理专业资质证书的人员；
（六）热心于且在从事与心理工作相关工作（如：政工师、社会工作师等）的心理爱好者。
二、填表人员（或机构）选择加入黑河市心理工作者协会
填报此表且愿意加入我会成为我会会员者（或机构），请在此表**会的备注栏中，注明“加入协会”。
三、调查结果上报方式
此次调查采取单位统一组织调查与个人申报两种形式进行，单位统一组织调查的，结束后统一将调查结果（黑河市心理工作人员或机构登记表）上报给我们，个人申报的将调查登记表直接上报我们。
调查结果以电子版登记表与纸质登记表形式上报。电子版登记表请发至：zhmy1208@163.com电子信箱，纸质登记表请寄至（或送到）：黑河市****人民医院心理咨询室（邮编：164300），联系人：张老师，联系电话：13763701856。
四、调查结果申报的时间
此次调查从本通知下发开始，截止到2020年6月30日。
请各有关单位与个人在2020年6月30日之前，将电子登记表与纸质登记表上报给我们。
望各有关单位与个人协助我们做好此项工作。我们深深地感谢您对我们工作的支持与帮助。谢谢！（调查登记表附后，并可点击下载）
黑河市心理工作者协会
2020年5月15日
填表日期：
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
政治面貌 |
|
照 片 |
|
民 族 |
|
身份证号 |
|
|||
|
职业/职称 |
|
证书编码 |
|
|||
|
文化程度 |
|
所学专业 |
|
|||
|
手机号码 |
|
微信号码 |
|
|||
|
工作单位 及职务 |
|
参加社团 组织情况 |
|
|||
|
学历经历 |
|
|||||
|
工作经历 |
|
|||||
|
身份证、职称证书和职业证书复印件粘贴处 |
（图片文件粘贴，按比例缩小） |
|||||
|
审 核 单 位 意 见 |
（盖章）
年 月 日 |
|||||
|
备注 |
是否加入协会： |
|||||
填表日期：
|
单位名称 |
|
法人代表（或负责人） |
|
|
||||
|
办公地址 |
|
证件号码 |
|
|
||||
|
主管部门 |
|
成立时间 |
|
|
||||
|
机构性质 |
|
机构人员数 |
|
|
||||
|
联系人 |
|
手机 |
|
微信 |
|
|||
|
主要工作 范围 |
|
|||||||
|
现有各种 心理咨询师人数 |
|
|||||||
|
机构 工作 业绩 |
（写不下可另加附页） |
|||||||
|
机构 为来 发展 设想 |
|
|||||||
|
机构 证件 复印 件粘 贴处 |
（图片文件粘贴，按比例缩小） |
|||||||
|
审 核 单 位 意 见 |
（盖章）
年 月 日 |
|||||||
|
备注 |
是否加入协会： |
|||||||